فرم گزارش خطا در بیمارستان تخصصی آیت الله هاشمی رفسنجانی
شرح واقعه
تعداد روز بستری بیمار
1
2
3
محل وقوع حادثه
تاریخ بروز خطا
خطای انجام گرفته
منجر به مرگ شده
منجر به آسیب شده
تا استانه وقوع پیش رفته اما خطا اتفاق نیفتاده
منجر به بروز آسیب نشده
............................................
آیا خطا قابل پیشگیری بوده است
............................................
بلی
خیر
نحوه بروز خطا را شرح دهید ؟
نوع خطا
........................................
جراحی
دارویی
تشخیصی
حین پذیرش و یا انتقال بیمار
خطای آزمایشگاه
سقوط از تخت
سایر موارد
زمینه خطای اتفاق افتاده دارویی
............................................
داروی اشتباه
تداخل داروی
واکنش داروی
حذف دارو
سرعت انفوذیون
تکرار داروی تجویز شده
دوز اشتباه
فراموشی زمان دادن دارو
بیمار اشتباه
تزریق اشتباه دارو
دادن دارو بعد از اتمام زمان دستور پزشک
عدم پذیرش بیمار جهت دریافت دارو
سایر
علت بروز خطا
............................................
شیفت طولانی و پشت سرهم
کمبود آگاهی پرسنل
شب کاری
بی توجهی در خواندن یا اجرای دستور
حضور همراهی و شلوغی بخش
نا خوانا بودن خط پزشک
اشکال در تجهیزات
ضعف در محاسبه دوز دارو
ناقص بودن دستور دارویی
ارتباط صحیحی با بیمار
کمبود پرسنل
عدم گزارش به موقع پزشک
مشکلات شخصی
عدم رعایت احتیاطات مربوط به تجویز دارو
عدم ثبت دقیق و صحیح اقدامات انجام شده
عدم رسیدگی به موقع و حضور در انجام مراقبتهای پرستاری
راهکار اقدام پیشنهاد دهید
آیا خود فرد خطای خود را گزارش داده ؟
............................................
بلی
خیر
سمت فرد گزارش دهنده
............................................
پزشک معالج
پزشک اورژانس
مترون
سوپروایزر
سرپرستار
پرستار
پزشک مشاور
پزشک همکار
بهیار
کمک بهیار
خدمه
پرسنل عادی
سایر
شیفت بروز خطا
............................................
شب
عصر
صبح