چک لیست ارزیابی اصول صحیح ثبت اقدامات و مراقبتهای پرستاری (ارزیابی اولیه پرستاری)
ماه
بخش
تاریخ
در ارزيابي اوليه ساعت ورود و ساعت شروع ارزیابی و منبع اطلاعات ذکر شده است
---
0
1
2
علائم حیاتی در بدو ورود چک وثبت گردیده است
---
0
1
2
نحوه ورود بیمار ذکر شده و لوله ها و اتصالات بیمار ذکر شده است
---
0
1
2
وضعیت ارتباطی بیمار ، سطح هوشیاری، وضعیت همکاری بیماری بررسی و ثبت شده است
---
0
1
2
علت مراجعه بیماراز زبان خود بیمار وعلت بستری (تشخیص اولیه پزشک) ذکر شده است
---
0
1
2
سابقه هرگونه بستری، بیماری، جراحی و ... بررسی و ذکر شده است
---
0
1
2
عادات و عوامل خطر، خواب و استراحت بیمار بررسی وثبت گردید است.
---
0
1
2
حساسیت بیمار به دارو، غذا و سایر موارد بررسی و ثبت شده است
---
0
1
2
ارزیابی فیزیكی بیمار در قالب بررسی سیستم های بدن انجام و ثبت شده است
---
0
1
2
در ارزیابی سابقه دارویی مشخصات کامل دارویی که بیمار در منزل مصرف میکند ثبت شده است
---
0
1
2
توانایی، محدودیت های فعالیتی بیمار بررسی و ثبت شده است
---
0
1
2
وزن و قد و BMI بیمار به نحو صحیح اندازه گیری و ثبت شده است.
---
0
1
2
وضعیت تغذيه بیمار طبق فرم ارزيابي بررسي و تكميل شده است.
---
0
1
2
ارزيابي عوامل خطر سقوط و ایجاد زخم بستر در بیمار بررسي و ثبت شده است.
---
0
1
2
در ارزیابی درد، از صفر تا 10 نمره دهی شده است و روش تسکین درد ذکر شده است
---
0
1
2
وضعیت بیمه، بیمه تکمیلی و سیستم های حمایتی و مددکار اجتماعی مشخص است.
---
0
1
2
نيازهاي آموزشي و خود مراقبتی بيمار بررسي و ثبت شده است.
---
0
1
2
سطح مراقبتی بیمار تعیین گردیده است
---
0
1
2
تشخيص هاي پرستاري بر اساس اولويت بندي انجام و ثبت گرديده است.
---
0
1
2
تاریخ و ساعت پایان ارزيابي ذکر و توسط پرستار مهر و امضا شده است.
---
0
1
2
چک دستورات پزشک و کاردکس نویسی
ابتدا و انتهاي دستور پزشک تیک زده مي شود.
---
0
1
2
تعداد موارد چک شده با تعداد دستورات مطابقت دارد
---
0
1
2
فضای خالی در دستورات پزشک وجو ندارد
---
0
1
2
داروهای پرخطر توسط دو پرستار چک شده است.
---
0
1
2
تعداد موارد چک شده دستور پزشک با حروف ثبت شده است.
---
0
1
2
تعداد موارد خط خوردگي در دستور پزشک ثبت مي شود.
---
0
1
2
تاریخ، ساعت، مهرو امضا پرستار در انتهاي دستورات به درستی ثبت شده وخط ممتد کشیده شده
---
0
1
2
دستور تلفنی بدرستی ثبت شده و توسط دو پرستار امضا و تایید گردیده است
---
0
1
2
مشخصات بیمار ، نام پزشک، تشخیص و...در کاردکس به صورت کامل تكمیل مي گردد.
---
0
1
2
موارد ثبت شده در کاردکس خواناست و با دستورات پزشک مطابقت دارد.
---
0
1
2
مشخصات کامل دارو شامل نام ، راه استفاده ، دوز، ساعت و تاریخ شروع ثبت شده است
---
0
1
2
کلیه اقدامات درمانی، تشخیصي، پرستاري و پزشكي با ذکر تاریخ و ساعت انجام ثبت مي گردد.
---
0
1
2
داروهای stat وآزمایش های اورژانس به مدت 24 ساعت در کاردکس باقی مانده و سپس حذف میگردد.
---
0
1
2
سوابق حساسیت دارویي،غذایي و بیماري خاص و واگیردار با رنگ قرمزبالای کاردکس مشخص مي شود.
---
0
1
2
تاریخ آنژیوکت و میکرودراپ در کاردکس ثبت شده است
---
0
1
2
نام فرد ثبت کننده یا پاکنویس کننده و تاریخ ثبت یا پاکنویسی آن در بالاي کاردکس ثبت مي شود.
---
0
1
2