ثبت نام بیماران جهت دریافت داروی تحت کنترل

بیماران محترم لطفا جهت تایید و دریافت داروی درخواستی خود فرم زیر را تکمیل و مدارک مورد نیاز را بارگذاری نمایید. قابل ذکر است نتیجه بررسی مدارک و تایید درخواست جهت شرکت در کمیسیون از طریق شماره همراه به شما اطلاع رسانی خواهد شد.

نام و نام خانوادگی
نام پدر
کدملی
شماره همراه
تصویر شناسنامه
تصویر کارت ملی
گواهی پزشک متخصص
مستندات مربوط به بیماری (مربوط به دوسال اخیر)